Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Grzegorz Antas (spr.), Sędziowie sędzia WSA Marta Kołtun - Kulik, sędzia WSA Wojciech Sawczuk, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 9 lutego 2021 r. sprawy ze skargi " E." sp. z o.o. z siedzibą w P na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2020 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę
Zaskarżoną decyzją z [...] września 2020 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: RPP), działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849), dalej: u.p.p. oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 ze zm.), dalej: k.p.a., uznał praktykę stosowaną przez E. sp. z o.o. z siedzibą w P. polegającą na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w ten sposób, że określeni lekarze wykonujący zawód w tym podmiocie są zobowiązywani - na podstawie postanowień umownych - do ponoszenia części kosztów zleconych przez nich i wykonywanych u pacjentów badań diagnostycznych, które nie stanowią ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, pomimo że wskazani lekarze nie są stroną umowy na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez podmiot leczniczy z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ), ani nie udzielają tych świadczeń jako podwykonawcy za naruszającą zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 u.p.p. i nakazał jej zaniechania (pkt 1), zobowiązał E. sp. z o.o. do złożenia RPP w nieprzekraczalnym sześćdziesięciodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyki, o której mowa w pkt. 1 (pkt 2), a także nadał decyzji w pkt. 1 rygor natychmiastowej wykonalności (pkt 3).
W odniesieniu do ustaleń faktycznych i prawnych, które stały za wydanym rozstrzygnięciem, RPP wyjaśnił, że w listopadzie 2019 r. w mediach pojawiły się informacje wskazujące, iż niektóre podmioty lecznicze wprowadzają do zawieranych z lekarzami umów postanowienia pomniejszające przysługujące lekarzom wynagrodzenie o zlecone przez nich badania diagnostyczne. Dodatkowo, podmioty lecznicze, przekonując do takich warunków współpracy z lekarzami, wskazywały, iż: "Nie trzeba przecież wszystkim zlecać badań". Informacje o stosowaniu tego rodzaju postanowień umownych przez E. sp. z o.o. otrzymał od B. F. (Przewodniczącego Regionu K. Związku Zawodowego Lekarzy). Kierując się powyższym, postanowieniem z [...] grudnia 2019 r. wszczął postępowanie w sprawie stosowania przez ten podmiot praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań mających na celu pozbawienie lub ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 u.p.p. RPP ustalił, że podmiot leczniczy E. sp. z o.o. prowadzi działalność leczniczą i jest zarejestrowany w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...]. Szpital wykonuje działalność leczniczą m.in. w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia zdrowotne, będąc zakwalifikowany do poziomu systemu: szpital I stopnia podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...], co wynika z wykazu świadczeniobiorców zakwalifikowanych do podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie województwa [...]. W 2019 r. podmiot leczniczy miał zawartą z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Umowa oznaczona była numerem [...], a jej ostateczne brzmienie wynikało z aneksu nr [...] z [...] listopada 2019 r. Umowa obejmowała świadczenia z zakresu otolaryngologii. W 2019 r. podmiot leczniczy miał także zawartą umowę z NFZ do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia. Umowa oznaczona była numerem [...], a jej ostateczne brzmienie wynikało z aneksu nr [...] z [...] grudnia 2019 r. W ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia Szpital także udzielał świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. RPP zauważył, że Szpital również w 2020 r. ma zawarte umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia. W 2018 r. Szpital udzielił świadczeń zdrowotnych 96151 osobom, natomiast 2019 r. - 110581. RPP wyjaśnił, że w umowach z lekarzami obowiązujących w 2019 r. Szpital zawarł następujące postanowienia: "Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Przyjmujący zamówienie otrzymuje wynagrodzenie w wysokości: (...) % kwoty za konsultację udzieloną w ramach kontraktu z NFZ w Poradni (...) pomniejszoną o (...) % kosztów zleconych badań diagnostycznych.". Jednostką rozliczeniową świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom objętych systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie AOS jest cena jednostkowa za punkt. Umowa z lekarzem określa procentową wysokość wynagrodzenia lekarza. Podstawą wypłaty wynagrodzenia jest rachunek wystawiony przez Przyjmującego Zamówienie po zakończeniu okresu rozliczeniowego (miesiąca), zatwierdzony przez Dyrektora Szpitala ("Podstawą zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne będzie rachunek wystawiony przez Przyjmującego Zamówienie po zakończeniu okresu rozliczeniowego, zatwierdzony przez Dyrektora Szpitala w oparciu o postanowienia niniejszej umowy"). Wynagrodzenie płatne jest w terminie do 30 dni od dnia zatwierdzenia rachunku przez Dyrektora Szpitala ("Należności, o których mowa w ust. 1 wypłacane będą w terminie do 30 dni od dnia zatwierdzenia rachunku przez Dyrektora Szpitala."). Ostateczne wynagrodzenie lekarza powinno zatem wynikać z iloczynu "wypracowanych" punktów za realizację poszczególnych procedur określonych w przepisach wydawanych przez Prezesa NFZ oraz ceny jednostkowej za punkt (wynikającej z umowy Szpitala z NFZ), pomnożonego przez odpowiedni procent (określony bezpośrednio w treści umowy z lekarzem), minus określony procent kosztu zleconych przez lekarza badań diagnostycznych (koszty badań - zgodnie z odpowiednim cennikiem). RPP zauważył, że w świetle przekazanych przez Szpital wyjaśnień postanowienie warunkujące wysokość wynagrodzenia lekarza od liczby zleconych przez niego badań diagnostycznych znalazło się w umowach z 25 lekarzami udzielającymi świadczeń zdrowotnych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Podmiot leczniczy przekazał zestawienie lekarzy, którzy ponieśli koszty zleconych badań oraz wysokość tychże kosztów, tj. o ile ich wynagrodzenie zostało pomniejszone z tego tytułu. W tym zakresie RPP wyjaśnił, że w świetle przedłożonego załącznika nr 1 oraz załącznika nr 2 - 24 lekarzy w 2019 r. i 20 lekarzy w 2018 r. poniosło koszty zleconych badań diagnostycznych. Wysokość ponoszonych przez lekarzy kosztów była różna, ponieważ niektórzy lekarze, jak zauważył organ, ponieśli koszty w wysokości kilkuset złotych (np. P.B. w 2019 r.), niektórzy zaś w wysokości kilku tysięcy złotych (np. lekarz L. H. w 2019 r.), czy też w wysokości kilkunastu tysięcy złotych (lek. M. M.). RPP podkreślił równocześnie, że lekarze wykonujący zawód w Szpitalu nie zawarli umowy z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ponieważ stroną takiej umowy pozostawał w tym przypadku Szpital. Mając na uwadze powyższe ustalenia, RPP uznał, że wskazany podmiot leczniczy stosuje praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Polega ona na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w ten sposób, że określeni lekarze wykonujący zawód w tym podmiocie są zobowiązywani - na podstawie postanowień umownych - do ponoszenia części kosztów zleconych przez nich i wykonywanych u pacjentów badań diagnostycznych, które nie stanowią ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, pomimo że wskazani lekarze nie są stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez podmiot leczniczy z Narodowym Funduszem Zdrowia, ani nie udzielają tych świadczeń jako podwykonawcy. W ocenie RPP, przedmiotowa praktyka narusza zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz udzielanych z należytą starannością, o których mowa w art. 6 ust. 1 oraz art. 8 u.p.p. W takim zaś przypadku wskazany sposób organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych jest niedopuszczalny w świetle art. 59 ust. 2 u.p.p. Zdaniem RPP, obarczenie lekarza kosztami zleconych badań jest rozwiązaniem nieprawidłowym, mogącym odnieść skutek zaniechania przez lekarza zlecenia pacjentowi badań wymaganych aktualną wiedzą medyczną z powodu konfliktu interesów oraz w obawie o utratę zarobku. Zagrożenie to ma charakter potencjalny, możliwy do wystąpienia. Może zrealizować się w sferze uprawnień każdego jednego pacjenta, który znajdzie się pod opieką lekarza, który zawarł umowę z podmiotem leczniczym zawierającą postanowienie o kosztach zleconych badań. Taki skutek w pełni pozwala organowi na przypisanie podmiotowi leczniczemu stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, gdyż możliwość potencjalnego zaistnienia negatywnych skutków wobec określonej grupy odbiorców, jak wyjaśnił RPP, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W niniejszej sprawie, jak zauważył RPP, takie zagrożenie bez wątpienia występuje. Sama konstrukcja i brzmienie postanowień umownych ma wydźwięk jednoznacznie negatywny, zniechęcający. Wynika z nich, że lekarz, który zleca badania, otrzyma mniejsze wynagrodzenie - odliczy mu się koszty badań od należnego wynagrodzenia. RPP dodał, że nie można tej kwestii rozpatrywać w oderwaniu od postrzegania tego zagadnienia przez samorząd lekarski, który w oficjalnych stanowiskach (stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej Nr [...] z [...] grudnia 2019 r.; stanowisko Prezydium Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych nr [...] z [...] listopada 2019 r.) potępił taki sposób organizacji pracy przez podmioty lecznicze. Stanowiska te docierają do lekarzy, utrwalając i potwierdzając w ich świadomości negatywny skutek tego rodzaju postanowień umownych.