Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga - Gajewska Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz (spr.) Protokolant specjalista Magdalena Nowacka-Brzeźniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 marca 2016 r. sprawy ze skargi T. G. na pismo Dyrektora Szpitala Pediatrycznego w B. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie odmowy sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego postanawia: odrzucić skargę.
W piśmie z dnia 20 lipca 2015 r. A.P., przedstawicielka ustawowa skarżącego T.G., wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach skargę na czynność Dyrektora Szpitala Pediatrycznego w B., którą to czynność nazwała odmową sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Wniosła o zobowiązanie Dyrektora Szpitala Pediatrycznego w B. do sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego T.G. w ten sposób, aby w karcie zostały zamieszczone dane zgodne ze stanem faktycznym, które prawo nakazuje wymienić oraz o wykreślenie z karty zapisu: "stan po [...]".
W uzasadnieniu wskazała, że jako przedstawiciel ustawowy T.G., pismem z dnia 08.04.2015 r. zwróciła się do Dyrektora Szpitala Pediatrycznego w B. z wnioskiem o sprostowanie karty informacyjnej leczenia szpitalnego wskazując, iż dane dotyczące hospitalizacji są niepełne bądź zawierają istotne błędy, które ze względu na znaczenie tego dokumentu dla dalszego leczenia powinny zostać sprostowane. Podniosła, że w piśmie z dnia 8.05.2015r. Dyrektor odmówił sprostowania karty informacyjnej leczenia szpitalnego i wobec tego w piśmie z dnia 18 maja 2015 r. wezwała go do usunięcia naruszenia prawa, jednakże w odpowiedzi - w dniu 22 czerwca 2015 r. otrzymała pismo, w którym Dyrektor Szpitala Pediatrycznego w B. negatywnie ustosunkował się do wezwania z dnia 18 maja 2015r. Strona wskazała, że w jej ocenie stanowisko Dyrektora Szpitala jest nieprawidłowe, gdyż karta informacyjna nie spełnia wymogów określonych w przepisach prawa, tj. w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.). Następnie wskazała, że w karcie informacyjnej pominięte zostały najważniejsze informacje dotyczące oznaczenia podmiotu, oznaczenia pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, a w szczególności w karcie wpisano nieprawidłową datę urodzenia, nie oznaczono płci, numeru PESEL, nie oznaczono przedstawiciela ustawowego, a także osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, opis wyników diagnostycznych jest niepełny. W karcie informacyjnej nie zamieszczono jakiejkolwiek wzmianki dotyczącej urazu stawu kolanowego lewego oraz przeprowadzonych w związku z tym badań, które miały miejsce podczas pobytu w placówce, w tym o badaniu kolana przeprowadzonym w dniu 1.04.2014 r. Nie zamieszczono również żadnych danych dotyczących reakcji alergicznej na zaaplikowane leki, która wystąpiła w dniu 14.03. 2014 r. Zamieszczono natomiast informację o przeprowadzonej konsultacji psychologicznej z dnia 27.03,2014r., która faktycznie nie miała miejsca. Strona wskazała, że karta informacyjna leczenia szpitalnego zawiera również dane nieprzewidziane przez prawo, naruszające dobra osobiste T.G., przynoszące mu ujmę. W szczególności dotyczy to zapisu: "stan po [...]". Dodała, że w trakcie pobytu w szpitalu T.G. nie był diagnozowany przez lekarza psychiatrę, a jego zachowanie przed przyjęciem do szpitala, w trakcie pobytu w szpitalu, a także po opuszczeniu placówki, w żaden sposób nie wskazywało na to, że ma jakiekolwiek problemy ze zdrowiem psychicznym. Podniosła, że przeprowadzone dotychczas badania diagnostyczne oraz konsultacje przez lekarzy psychiatrów nie potwierdziły, iż mogła to być [...]. Strona wskazała, że w związku z tym zapis dotyczy stanu, który prawdopodobnie nie zaistniał, a co najmniej nie został potwierdzony przez lekarzy specjalistów. Podniosła, że zgodnie z przepisami, dokumentacja medyczna jest zapisem informacji o stanie zdrowia pacjenta i o sposobie prowadzonego leczenia. Wpis w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego informacji, która stoi w sprzeczności ze stanem faktycznym powoduje, że nie jest realizowana funkcja informacyjna dokumentacji medycznej. Ponadto dodała, że karta informacyjna leczenia szpitalnego, oprócz podstawowej funkcji przekazywania danych medycznych dotyczących stanu zdrowia pacjenta służy również do komunikacji z innymi podmiotami medycznymi, a także do komunikacji z podmiotami spoza służby zdrowia i dlatego bardzo istotne jest, by była ona wiarygodna, rzetelna i zgodna ze stanem faktycznym. Strona podniosła, że bezpodstawne przypisywanie T.G., popełnienia [...] godzi w jego dobra osobiste oraz, że niedopuszczalne jest, aby w przypadku wątpliwości, w sytuacji gdy stan był rozważany, ale nie potwierdzony, dokonać wpisu "stan po [...]" w dokumentacji medycznej zewnętrznej pacjenta. Dodała, że informacja taka, prawdopodobnie fałszywa, dostała się do życiorysu zdrowotnego T.G., a to godzi w jego godność osobistą.